【医保报销】职工社保门诊花费超过1800元才能报销?并不是,还有这些要求!

         

爱波网根据规定,职工在职情况不同、年龄大小不同、门诊医院不同,报销的比例也不尽相同。

70岁以下的退休人员去医院门诊或急诊看病,超过1300元以上的费用才可以报销,报销的比例分别为:社区医院可报销90%、非社区定点医院可报销85%;

70岁以上的退休人员去医院门诊或急诊看病,只要超过1300元的部分,无论在社区医院还是其它定点医院,都可以报销90%。

而在职职工去医院的门诊或急诊看病后,花费超过1800元的部分才可以报销,报销的比例为:社区医院可报销90%、其它定点医院可报销70%。需要注意的是,无论是哪一类人,最高报销限额都是2万元

身边的很多人都会有直观的想法认为:只要在门诊花费超过1800元就可以报销!其实,不尽然,要更多。

医保在报销时具有起付标准,即“起付线”,指的是当看病花费可报销部分累计费用达到一定金额后才予以报销。

针对在职职工,门诊的起付线为1800元。也就是说,当门诊费用在1800元的“起付线”以内时,只能自付;而将门诊花费中不予报销项目、自付及部分自付药品金额去除,予以报销的费用累计达到1800元之后的医保内费用才能报销。但是这个时候,门诊花费通常会超过了1800元。

举个例子:

李先生是一家企业的在职员工,因身体不舒服去当地一家三甲定点医院检查,并遵医嘱住院治疗,出院时,李先生共计花费15000元。其中,全自付药品费用为3200元。那么,李先生能报销多少元?需要自费的费用又是多少呢?

爱波网如果按照超过1800元的部分即可报销的说法,李先生可报销费用为(15000-1800)×70%=9240元,需要自费的部分则为15000-9240元=5760元。但由于李先生的花费中包含了不予报销的全自付药品,因此,并不能如此计算。

正确的计算方式为:李先生需要自己花费的费用为:自付一+自付二+自费。

“自付二”是指标注为“部分自付”的药品、检查中需患者自己支付的费用总和。由于李先生的花费中并不包含“部分自付”费用,因此,自付二为0。而“自费”则指只标注为“全自付”的药品、检查费用总额,即3200元。

所以,我们可以清楚的看到,并非门诊花费达到1800元就能够享有报销权益,而是需要可报销费用累计达到1800才能够报销。需要注意的是,不同地区的报销比例不同,具体的报销情况还应该按当地的实际情况计算确定。